« Terug naar vorige pagina Reisadvies apotheek Baanhoek-West Reisadvies Gaat u binnenkort op reis? Onze apothekers kunnen u in de meeste gevallen van een vakkundig reisadvies voorzien en de benodigde recepten aanvragen bij uw huisarts. Wanneer u reist naar een gele koorts gebied, zullen wij u soms doorverwijzen naar de GGD. Ook is het belangrijk dat u een huisarts in Sliedrecht heeft, anders kunnen wij u geen reisadvies geven. Afhankelijk van uw zorgverzekeraar worden vaccinaties (deels) vergoed. Dit hangt af van uw polis. U kunt in dat geval onze factuur indienen bij uw zorgverzekeraar. Wilt u dit zelf controleren voordat u dit formulier invult? Ons advies is gratis, mogelijk rekent uw huisarts wel een bedrag voor het vaccineren en/of voorschrijven van de recepten. Na invullen van het formulier, reageren wij doorgaans binnen 10 werkdagen. Gaat u binnen een maand op reis, bel dan de apotheek, na invullen van het formulier. Uw aanvraag wordt dan met spoed behandeld. Wilt u voor iedere reiziger dit formulier afzonderlijk invullen? PersoonsgegevensGeslacht* Man Vrouw Achternaam* Voorletters* Geboortedatum (dd/mm/jjjj)* Adres* Woonplaats* E-mailadres* Telefoonnummer* Geboorteland* Indien u niet in Nederland bent geboren: sinds welk jaar woont u in Nederland? Gewicht (indien u jonger dan 16 jaar bent) ReisgegevensLand van bestemming* Gebied / regio* Vertrekdatum* Totale verblijfsduur in dagen* Reden reis: vakantie familiebezoek vestiging werk / stage Omschrijving reis: volledig georganiseerd alleen verblijf georganiseerd alleen vervoer georganiseerd alles zelf geregeld Met wie gaat u reizen? Alleen Met partner Met gezin Anders Verblijfsomstandigheden: bij lokale kennissen bij lokale bevolking primitief hotel / pension / appartement camping / tent boot / schip op grote hoogte (>2500m) onbekend Medische gegevensVink aan welke vaccinaties u heeft gehad: volgens rijksvaccinatieprogramma DTP (in de afgelopen 10 jaar gegeven) Hepatitis A (1 vaccinatie) Hepatitis A (2 vaccinaties) BMR Hepatitis B Gele koorts Buiktyfus (in de afgelopen 3 jaar gegeven) overig Indien u vaccinaties buiten het rijksvaccinatieprogramma heeft gehad, geef dan hiernaast aan wanneer u deze heeft gehad. Geef aan of dit voor u van toepasssing is: Zwangerschap / zwangerschapswens Borstvoeding Transplantatie ondergaan Verminderde werking immuunsysteem Miltverwijdering ondergaan Contactlenzen In het verleden geelzucht gehad Ooit bijwerkingen gehad van malariatabletten Van plan om tatoeages of piercings te laten zetten tijdens de reis Overgevoelig voor kippeneiwit Bent u reeds in het bezit van een vaccinatieboekje? Ja Nee Eventuele opmerkingen: Datum* DD dash MM dash JJJJ
