« Terug naar vorige pagina

Intakeformulier Herhaalservice

Intakeformulier Herhaalservice

DD slash MM slash JJJJ
DD slash MM slash JJJJ
Wilt u hieronder aangeven hoeveel van uw medicijnen u nog in huis heeft?
Wat is de naam van het geneesmiddel dat u gebruikt?
Welke sterkte heeft het medicijn? Bijvoorbeeld 100 mg of 3 gram.
Hoeveel keer per dag neemt u het medicijn?
Hoeveel voorraad heeft u nog thuis van dit geneesmiddel? Bijvoorbeeld 27 tabletten.