« Terug naar vorige pagina

Intakeformulier Herhaalservice

Intakeformulier Herhaalservice

Dank voor uw interesse in onze automatische Herhaalservice! Om de Herhaalservice goed op te starten, willen we rekening houden met de voorraad die u nog in huis heeft. Wilt u daarom onderstaand formulier voor iedere nieuwe gebruiker van de herhaalservice zo nauwkeurig mogelijk invullen? De Herhaalservice is vooral geschikt voor chronische medicatie, die u in een vaste hoeveelheid gebruikt. Medicijnen die 'zo nodig' gebruikt worden, kunnen daarom niet automatisch herhaald worden. Inhalatoren en Insulines kunnen alleen automatisch geleverd worden, wanneer u een vaste dosering gebruikt. Wilt u vragen of opmerkingen hierover onderaan deze pagina invullen? Wanneer u onverhoopt toch teveel of te weinig van een medicijn in huis heeft tijdens het gebruik van de herhaalservice, wilt u dit dan aan ons laten weten? Ook wanneer u bijvoorbeeld op vakantie gaat en u uw medicijnen eenmalig eerder nodig heeft, wilt u ons dit dan twee weken van tevoren laten weten? De eerste levering die u ontvangt via de herhaalservice, zal mogelijk bestaan uit een gek aantal tabletten. Dit is om alles gelijk te laten lopen op basis van uw huidige voorraad. De levering daarna zal voor vrijwel alle middelen in de herhaalservice voor 3 maanden zijn. Mocht u verder nog vragen hebben, dan mag u deze onderaan het formulier invullen. Ook is het mogelijk ons telefonisch te bereiken via 0184-412036. Alle bovenstaande opmerkingen staan ook in de brief die u ontvangt bij de eerste aflevering via de Herhaalservice.
DD slash MM slash JJJJ
Wilt u hieronder aangeven hoeveel van uw medicijnen u nog in huis heeft?
Wat is de naam van het geneesmiddel dat u gebruikt?
Welke sterkte heeft het medicijn? Bijvoorbeeld 100 mg of 3 gram.
Hoeveel keer per dag neemt u het medicijn?
Hoeveel voorraad heeft u nog thuis van dit geneesmiddel? Bijvoorbeeld 27 tabletten.
DD slash MM slash JJJJ