« Terug naar vorige pagina

Inschrijven

Inschrijven bij Samenwerkende Apotheken Sliedrecht

  • Door onderstaand formulier in te vullen kunt u zich online inschrijven bij onze apotheek. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.



  • Persoonlijke gegevens
  • Datumnotatie:MM slash DD slash JJJJ
  • Verzekeringsgegevens
  • Gegevens huisarts
  • Toestemming
  • Voor een aantal zaken hebben wij specifiek uw toestemming nodig. Wilt u hieronder aangeven of u hier toestemming voor geeft? Onderaan dit formulier kunt u de informatiebrief vinden waarin staat waar u allemaal toestemming voor geeft.
  • Medische gegevens
  • Om uw dossier zo compleet mogelijk te maken en de zorg voor u zo veilig en effectief mogelijk uit te kunnen voeren, vragen we om onderstaande medische gegevens in te vullen. Mocht hierin later nog iets veranderen, kunt u dat te allen tijde aan ons doorgeven.


  • Chronische ziekten en medicijngebruik


  • Medicatie ontvangen. Heeft u speciale wensen?


  • Overige artsen
    De privacyverklaring kunt u onderaan dit formulier vinden.

Informatie brief: Waar geeft u toestemming voor?

Privacyverklaring