« Terug naar vorige pagina Inschrijven Inschrijven bij Samenwerkende Apotheken Sliedrecht Door onderstaand formulier in te vullen kunt u zich online inschrijven bij onze apotheek. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.Kies uw apotheek*Apotheek HooglandThorbecke ApotheekApotheek Baanhoek WestPersoonlijke gegevensGeslacht*ManVrouwNaam / voorletters* (bij kinderen voornaam invullen) Achternaam Adres* Straat + huisnummer Plaats Postcode Geboortedatum* Datumnotatie:MM slash DD slash JJJJ BSN*Telefoonnummer mobiel*Telefoonnummer thuisEmailadres* Verzekeringsgegevens Kies uw Verzekeraar*Achmea Zorg (Avéro Achmea) (3329)Aevitae (Avéro Achmea) (8958)Aevitae (Cares Gouda NV (Goudse)) (3330)Aevitae (De Amersfoortse) (3328)Aevitae (VGZ) (8956)AGIS Zorgverzekeringen (7007)Anderzorg (3333)AZIVO (7054)Centrale Verwerkingseenheid CZ Groep Zorg (9664)Centrale Verwerkingseenheid Univé-IZA-Trias (UVIT) (9665)CVZ Vreemdelingen (9990)De Amersfoortse (0403)De Friesland Zorgverzekeraar (7084)Delta Lloyd Zorgverzekering N.V. (0104)DSW Zorgverzekeraar (7029)Eno Zorgverzekeringen (7032)FBTO (0211)IAK Verzekeringen BV (Avero Achmea) (8971)IAK Verzekeringen BV (De Amersfoortse) (8973)IAK Verzekeringen BV (VGZ) (8972)Interpolis Zorgverzekeringen (3313)IZA-Gemeenten (VNG) (3334)IZZ Zorgverzekeraar NV (9015)Menzis (3332)Nedasco Assuradeuren BV (Avéro) (8960)Nedasco Assuradeuren BV (De Amersfoortse) (8959)Nedasco Assuradeuren BV (VGZ) (8965)NV Zorgverzekeraar UMC (0736)OHRA (Arhnem) (0201)OHRA (Den Haag) (7053)ONVZ (0441)OZF (3314)PNO Ziektekostenlabel (ONVZ) (3331)RZA (Regeling Zorg Asielzoekers) (2650)SIZ (9016)Stad Holland Zorgverzekeraar (7037)SZV Krijgsmacht (0212)Turien & Co. Assuradeuren (Avéro) (8966)Turien & Co. Assuradeuren (VGZ) (8401)Turien (IZA Cura (Den Haag-Ooievaar en Zuid Limburg)) (3335)Univé Zorg NV (9665)VGZ Zorgverzekeraar (7095)VvAA (0408)Zilveren Kruis Achmea (3311)Zorg en Zekerheid Zorgverzekeraar (7085)Polisnummer*Gegevens huisartsNaam vorige huisarts*Plaats vorige huisarts*Naam nieuwe huisarts*Plaats nieuwe huisarts*Toestemming Voor een aantal zaken hebben wij specifiek uw toestemming nodig. Wilt u hieronder aangeven of u hier toestemming voor geeft? Onderaan dit formulier kunt u de informatiebrief vinden waarin staat waar u allemaal toestemming voor geeft. Opvragen gegevens bij mijn vorige apotheek en mijn vorige huisarts*JaNeeNaam vorige apotheek/huisartsBewaren van medicatiegegevens door apotheek*JaNeeBeschikbaar stellen van gegevens via het LSP (Landelijk schakelpunt)*JaNeeInzage in mijn laboratoriumwaardes door de apotheek*JaNeeGebruik van mijn emailadres*JaNeeIndien u niet wilt dat uw medicijnen aan iemand anders worden meegegeven, kunt u dit hieronder aangeven:Medische gegevens Om uw dossier zo compleet mogelijk te maken en de zorg voor u zo veilig en effectief mogelijk uit te kunnen voeren, vragen we om onderstaande medische gegevens in te vullen. Mocht hierin later nog iets veranderen, kunt u dat te allen tijde aan ons doorgeven.Chronische ziekten en medicijngebruikHeeft u chronische ziekten? Vul deze dan hieronder in.Gebruikt u medicijnen? Vul deze dan hieronder in.Medicatie ontvangen. Heeft u speciale wensen?Ik wil me ook aanmelden voor: Medicatie altijd bezorgen Medicatie afhalen bij 24/7 afhaalautomaat of kluis Herhaalmedicatie op rol Overige artsenArtsen waar u onder controle bent, naast de huisarts (naam + specialisme).Privacy verklaring* Ja, ik ga akkoord met onze privacy verklaring De privacyverklaring kunt u onderaan dit formulier vinden. Informatie brief: Waar geeft u toestemming voor? Privacyverklaring
